USG Doppler

Zespół dziadka do orzechów

ZESPÓŁ DZIADKA DO ORZECHÓW

Seria USG w 5 minut! Zespół dziadka do orzechów (ang. nutcracker syndrom) to rzadki zespół chorobowy wynikający z ucisku na lewą żyłę nerkową. W klasycznej formie, tj. w tzw. przednim dziadku do orzechów, do ucisku na żyłę dochodzi w miejscu jej przechodzenia pomiędzy aortą a tętnicą krezkową górną (SMA). W rzadszej formie, tj. w tzw. tylnym dziadku do orzechów, ucisk może być wynikiem retroaortalnego przebiegu żyły nerkowej lewej, a ucisk wywołany jest poprzez trzony kręgów i aortę.

Ze względu na opisane wcześniej stosunki anatomiczne ucisk na żyłę nerkową występuje fizjologicznie, a może się dodatkowo zwiększać u osób szczupłych, szczególnie młodych kobiet, gdy niedobór wewnątrzbrzusznej tkanki tłuszczowej sprawia, że narządy wewnętrzne, w szczególności jelito cienkie i jego krezka, nie posiadając podpierającej poduszeczki tłuszczowej, wiszą w pozycji stojącej zaciskając przy tym „szczypce” tętnicy krezkowej górnej i aorty na żyle nerkowej lewej. Z podobnego powodu pod wpływem podwyższonego ciśnienia w żyle nerkowej lewej i żyle jądrowej lewej u mężczyzn występują fizjologiczne żylaki w lewym powrózku nasiennym.

O zespole dziadka do orzechów mówi się wtedy, gdy ucisk na żyłę nerkową lewą powoduje chorobowe konsekwencje, np. pod postacią bólów w okolicy lewej nerki, krwiomoczu (mikro- lub makrohematurii), białkomoczu, zakrzepicy żyły nerkowej lewej, bólów w obszarze miednicy mniejszej, znacznych żylaków narządów rozrodczych, które schodzić mogą na uda. Z powodów opisanych powyżej hematuria lub białkomocz mogą mieć charakter ortostatyczny. Z kolei długotrwała hematuria w zespole dziadka do orzechów jest czynnikiem ryzyka zakrzepicy żyły nerkowej lewej. W przypadku ucisku na żyłę nerkową lewą bez objawów chorobowych mówi się o zjawisku dziadka do orzechów (ang. nutcracker phenomenon), a nie o zespole. Zjawisko dziadka do orzechów, w przeciwieństwie do zespołu, jest bardzo częste.

Poniżej zostały zebrane możliwe do zaobserwowania cechy sonograficzne i dopplerowskie zespołu dziadka do orzechów. Należy przy tym mieć na uwadze, iż nie zawsze znajdowane są jednoznaczne korelacje pomiędzy znaleziskami w badaniu USG a objawami klinicznymi i nieprawidłowościami w badaniach laboratoryjnych. Dodatkowo literatura dotycząca zespołu dziadka do orzechów jest stosunkowo skąpa, a wieloletnie obserwacje autora artykułu często odbiegają od znajdowanych w źródłach tzw. kryteriów rozpoznania.

Ucisk na żyłę nerkową lewą oceniany w trybie B, B-flow, MVF oraz Color-Doppler pod kątem zmniejszenia przekroju żyły w miejscu ucisku, a w trybie color-Doppler pod kątem pojawienia się zjawiska aliasingu w zwężeniu. Przy ocenie aliasingu należy aktywnie i rozsądnie operować ustawieniem parametru PRF.
Poszerzenie przedstenotyczne żyły nerkowej lewej oceniane w pniu żyły oraz we wnęce nerki lewej.
Zwiększenie prędkości przepływu w miejscu ucisku o 5 lub więcej razy w stosunku do prędkości w nieuciśniętej a poszerzonej żyle nerkowej. Im większy stosunek prędkości tym wiesze prawdopodobieństwo obecności zespołu. W prezentowanych w niniejszym artykule przypadkach zarejestrowano ponad 10 krotny wzrost prędkości przepływu.
Obniżenie prędkości przepływu lub zaburzenia przepływu w odcinku przedstenotycznym żyły nerkowej lewej w pozycji stojącej.
Obecność krążenia obocznego.
Istotne żylaki miednicy mniejszej, powrózka nasiennego, czy żylaki wychodzące z miednicy / pochwy na udo.
Obrzęk nerki lewej. W tym celu warto ze sobą porównać wizualnie obydwie nerki.
Przydatną, ale nie rozstrzygającą cechą może być również zmniejszenie kąta pomiędzy aortą a SMA <40 st.

Badanie sonograficzne i dopplerowskie winno być wykonywane nie tylko na leżąco, ale przede wszystkim na stojąco. W diagnostyce wykorzystywane są również inne metody, takie jak wewnątrznaczyniowa ocena gradientów ciśnienia (Δ >3 mmHg), selektywne pobranie moczu z obydwu moczowodów w kierunku oceny krwinkomoczu oraz badania obrazowe CT i MRI.

Leczenie zabiegowe zespołu dziadka do orzechów winno być przemyślane i wyważone, a poprzedzone szeroką diagnostyką różnicową. Zabiegowe metody terapeutyczne obejmują implantację stentu w miejscu zwężonej żyły nerkowej lewej lub chirurgiczne transpozycje odpowiedniego naczynia. Należy pamiętać, że implantacja stentu wiąże się z koniecznością długotrwałego przyjmowania leczenia przeciwkrzepliwego. Z kolei określając wskazania do implantacji stentu u młodej osoby należy brać pod uwagę iż, w trakcie dalszego życia mogą wystąpić potencjalne sytuacje zwiększające ryzyko wykrzepiania wewnątrz stentu takie jak odwodnienie, czy choroba nowotworowa. U osób szczupłych zanim podejmie się decyzję o leczeniu zabiegowym warto rozważyć proste działanie w postaci zwiększenia masy ciała w celu zbudowania naczyniom odpowiedniej podpory z tkanki tłuszczowej.

Postępowanie wspomagające w celu zmniejszenia prawdopodobieństwa zakrzepicy żyły nerkowej lewej obejmuje również zwiększone nawodnienie podczas upałów i wysiłku fizycznego, niespożywanie tzw. „napojów energetycznych”, unikanie intensywnej aktywności sportowej, niestosowanie hormonalnych środków antykoncepcyjnych.

ZOSTAŃ MECENASEM i ODBIERZ RABAT NA KURS. Wesprzyj działalność dydaktyczną i powstawanie kolejnych artykułów z zakresu diagnostyki USG w bazie wiedzy Cedum ®. Wyślij donację Blik na numer +48 537 978 239 i uzyskaj dużą zniżkę na Kurs USG Cedum ®. Po wysłaniu donacji zapisz się na wybrany przez siebie Kurs poprzez formularz kontaktowy dostępny na jego dedykowanej stronie>, następnie potwierdź uczestnictwo w ciągu 28 dni kalendarzowych i skorzystaj z wybranego kursu lub kursów w ciągu od 2 do 12 miesięcy od momentu wysłania donacji. Rabaty liczone są od ceny bazowej danego kursu. Rabaty nie sumują się.

Donacja 50 zł. Wyrazisz uznanie za treści, które wykorzystasz w praktyce.
Donacja 100 zł. Skorzystasz dodatkowo ze zniżki 500 zł na wybrany Kurs Cedum ®.
Donacja 200 zł. Skorzystasz dodatkowo ze zniżki 1000 zł na wybrany Kurs Cedum ®.
Donacja 400 zł. Skorzystasz dodatkowo ze zniżki 1500 zł na wybrany Kurs Cedum ®.
Donacja 1000 zł. Skorzystaj z dwóch kursów w cenie jednego. Zyskujesz nawet 2.500 zł.

Autor: Tomasz Szczepański MD