Zapalenie wyrostka robaczkowego (ang. appendicitis) jest najczęstszym spontanicznym stanem zapalnym w obrębie jamy brzusznej, który doprowadzić może do rozlania się zapalenia i infekcji do jamy otrzewnowej. Oprócz zupełnie spontanicznych przypadków zapalenia wyrostka schorzenie pojawić się może na tle złogu (inaczej fekalitu), węzła chłonnego, czy nowotworu blokującego ujście wyrostka robaczkowego. Spontaniczne zapalenie wyrostka pojawić się może w każdym wieku.
Prawidłowy wyrostek w USG prezentuje się jako wąska struktura rurowata przewodu pokarmowego z zachowaną typową warstwowością, zupełnie jak w innych odcinkach jelit. Długość wyrostka może być różnorodna, a przez to sięgać on może do odległych obszarów jamy otrzewnowej, jak np. lewy dół biodrowy, czy okolice prawego łuku żebrowego. Z tego powodu jego zapalenie klinicznie może prezentować się także różnorodnie i myląco.
Czym cechuje się zapalenie wyrostka robaczkowego w obrazie USG? Jak przy każdym zapaleniu widoczne są:
- Pogrubienie ścianki narządu.
- Zatarcie struktury warstwowej narządu.
- Przy nasilonym zapaleniu i nacieku komórkowym głęboka hypoechogenność pogrubiałej ścianki narządu.
- Przekrwienie zapalne w ścianie narządu widoczne w trybie color-Doppler oraz MVI.
- Odczyn zapalny w strukturach sąsiadujących pod postacią przekrwienia zapalnego (color-Doppler,MVI), obrzęku tkanek oraz lokalnego gromadzenia się płynu wysiękowego.
- Możliwość wykształcenia się ropnia.
- Powiększenie lokalnych węzłów chłonnych.
- Tkanka tłuszczowa w narządach sąsiadujących z zapaleniem, np. w sieci większej, sieci mniejszej, czy w krezce jelitowej, przybiera obraz hyperechogennej.
Kolejną pod względem częstości wg obserwacji autora spontaniczną chorobą zapalną jelit dającą powikłania ropne jest zapalenie uchyłka jelita grubego (ang. diverticulitis). Schorzenie spotyka się u pacjentów w wieku starszym, a wcale nierzadko również u osób w wieku średnim (!). Uchyłki najczęściej znajdują się w esicy, ale obecne mogą być także w innych odcinkach jelita grubego. W badaniu USG zwykle stwierdza się fizyczną obecność uchyłka, obrzęk i przekrwienie zapalne sąsiadującego odcinka jelita, a w przypadku perforacji naciek zapalny lub ropny do przestrzeni zaotrzewnowej, do mięśnia biodrowego, czy przetokę do pęcherza moczowego.
W przeciwieństwie do nabytego uchyłka jelita grubego prawdziwym, bo będącym pozostałością po przewodzie żółtkowo-jelitowym, jest zlokalizowany w jelicie cienkim uchyłek Meckela (ang. Meckel’s diverticulum). W większości przypadków ta embrionalna pozostałość jest zupełnie bezobjawowa. Może jednakże ulec spontanicznemu zapaleniu z klinicznym przebiegiem jak w przypadku zapalenia wyrostka robaczkowego.
Omawiając choroby zapalne jelit należy wspomnieć o chorobie Crohna (ang. Crohn’s disease), która jest przewlekłym schorzeniem mogącym pojawić się we wszystkich odcinkach przewodu pokarmowego z predylekcją do dystalnej krętnicy oraz kątnicy. Z tego względu kliniczne objawy choroby mogą sugerować zapalenie wyrostka robaczkowego. Naciek zapalny z chorobie Crohna ma cechy transmuralne w związku z czym, w badaniu USG w aktywnym stadium schorzenia obserwuje się koncentryczne pogrubienie całej ściany jelita, jej hypoechogeniczność, często z zatarciem warstwowości oraz z przekrwieniem zapalnym w trybach Doppler. Bardzo charakterystyczne jest objęcie zapalnego odcinka jelita hypetroficzną, a w badaniu USG hyperechogenną, tkanką tłuszczową, tzw. creeping fat. Powikłania choroby Crohna obejmują powstanie guzów zapalnych, ropnie, przetoki, perforacje przewodu pokarmowego, zapalenie otrzewnej, a w przebiegu przewlekłym zwężenie jelita.
Inne potencjalne przyczyny powikłań ropnych w obrębie jamy brzusznej obejmują m. in. zapalenie pęcherzyka żółciowego, zapalenie żołądka czy dwunastnicy z pęknięciem wrzodu, powikłane zapalenie trzustki, zapalenie przydatków kobiecych, spontaniczne bakteryjne zapalenie otrzewnej w przebiegu wodobrzusza. Ze względu na obszerność tematyki omawiana jest ona w osobnych artykułach.
Powikłaniem infekcyjnych i ropnych zapaleń narządów obszaru jamy brzusznej może być ropne zapalenie otrzewnej. Jest to zagrażający życiu stan będący preludium wstrząsu septycznego. W badaniach laboratoryjnych z krwi pojawia się wtedy znaczny wzrost parametrów zapalnych takich jak leukocyty, CRP oraz prokalcytonina. W badaniu USG z kolei obserwuje się gęsty, tj. echogenny, płyn pomiędzy pętlami jelitowymi oraz w zachyłkach jamy otrzewnowej, zatarcie zewnętrznych zarysów jelita, a także zwiększenie echogeniczności tkanek tłuszczowych, np. sieci, czy krezki jelitowej. Klinicznie ropne zapalenie otrzewnej objawia się bolesnością brzucha, jego tkliwością uciskową i obroną mięśniową, wystąpieniem objawu Blumberga (ang. rebound tenderness). W przypadku zatrzymania perystaltyki dołączają wzdęcie brzucha, wymioty, zatrzymanie stolca i gazów.
Podsumowanie i wskazówka dla lekarzy klinicystów. Dolegliwości ze strony jamy brzusznej bólowe, kolkowe, dyspeptyczne, w postaci dyskomfortu lub jakiekolwiek inne są zawsze wskazaniem do przeprowadzenia badania USG jamy brzusznej. Do ustalenia pozostaje jedynie tryb wykonania diagnostyki, tj. planowy, przyspieszony lub pilny. Z kolei ból w prawym dole biodrowym nie zawsze oznacza zapalenie wyrostka robaczkowego; dolegliwości w prawym dole biodrowym mogą także pochodzić z zapaleń przydatków, chorób zapalnych jelita okolicy krętniczo-kątniczej, miejscowych nowotworów, urazów układu mięśniowo-szkieletowego, np. naderwanie mięśnia powłok brzusznych, pęknięcie obrąbka stawowego.
Dziękujemy za przeczytanie artykułu. Zapalenie wyrostka robaczkowego, uchyłka jelita grubego i inne przyczyny zapalenia otrzewnej omawiane są w trakcie Kursu Multiparametryczne USG Obszaru Brzucha w ramach dydaktyki Cedum ®, na które zapraszamy.
Autor: Tomasz Szczepański MD
Dla lekarzy KURS USG / MPUS OBSZARU BRZUCHA >
Zawartość serwisu cedum.pl jest chroniona prawem autorskim.
