Żyła główna dolna, nazywana także żyłą czczą dolną (ang. inferior vena cava IVC), jest największa żyłą w organizmie, a ze swoim bezpośrednim zlewiskiem stanowi największy wewnątrznaczyniowy rezerwuar płynu zewnątrzkomórkowego, który niezbędny jest do utrzymania odpowiedniego ciśnienia w układzie tętniczym oraz do zapewnienia prawidłowej termoregulacji.
W obrębie żyły głównej dolnej (IVC), jak i jej dopływów, napotkać można różnorodne warianty rozwojowe wynikające z wyjątkowo złożonego rozwoju embrionalnego układu żylnego tułowia. Otóż dojrzała, standardowa IVC zbudowana jest z części pochodzących aż z trzech pierwotnych żył zasadniczych (vv. cardinales), których w okresie embrionalnym są trzy pary, tj. vv. postcardinales, vv. subcardinales, vv. supracardinales.
W przypadku potrzeby rozszerzenia wiedzy z zakresu angiologii oraz diagnostyki dopplerowskiej dołącz do Kursu USG Doppler.
Przykładami wariantów rozwojowych żyły głównej dolnej oraz układu żylnego w obrębie brzucha i miednicy są:
- Żyła główna dolna lewostronna, jako wyraz przetrwałej żyły nadzasadniczej lewej (v. supracardinalis sin.), najczęściej do poziomu lewej żyły nerkowej.
- Przetrwała żyła zasadnicza tylna prawa (v. postcardinalis dex.). W wyniku tego zaburzenia rozwojowego dochodzi do nieprawidłowego położenia prawego moczowodu, który owija się wokół żyły formując tzw. moczowód retrokawalny. Wtórnie do ewentualnego utrudnienia odpływu moczu rozwinąć może się wodonercze prawostronne.
- Podwójna żyła czcza dolna, jako wyraz przetrwałych dwóch żył nadzasadniczych (vv. supracardinales).
- Kontynuacja żyły głównej dolnej do żyły nieparzystej (v. azygos), czyli do zlewiska żyły głównej górnej w klatce piersiowej.
- Brak żyły głównej dolnej w odcinku podnerkowym z obecnością krążenia obocznego drenującego np. do układu żył nieparzystych (v. azygos i v. hemiazygos).
- Żyła nerkowa lewa zaaortalna (ang. retroaortic left renal vein). W praktyce autora jest to najczęstszy nietypowy wariant rozwojowy układu żylnego obszaru brzucha.
- Okołoaortalny kołnierz żylny żyły nerkowej lewej. Jest to zaburzenie rozwojowe polegające na obecności kilku odgałęzień żyły nerkowej lewej oplatających aortę od przodu i od tyłu, a wynikające z przetrwałych embriologicznych anastomoz pomiędzy trzema parami wymienionych żył zasadniczych, które są szczególnie liczne właśnie na wysokości żył nerkowych tworząc w okresie embrionalno-płodowym wręcz formę splotu żylnego.
- Ponadstandardowa ilość żył wątrobowych i nietypowe ujścia żył wątrobowych.
- Żylaki miednicy mniejszej.
Głównymi dopływami żyły głównej dolnej są żyły biodrowe, żyły nerkowe i żyły wątrobowe, mniejsze dopływy to żyły przeponowe dolne, lędźwiowe, żyła nadnerczowa prawa, żyła jądrowa prawa.
Przepływ w układzie podanych żył w pozycji pionowej ciała warunkowany jest głównie poprzez pompę mięśniową kończyn dolnych. W pozycji leżącej z kolei poprzez zasysanie wynikające z ujemnego ciśnienia w klatce piersiowej (czynność płuc) oraz pracy serca (przy sprawnych zastawkach prawego serca), a w niewielkim stopniu wynika z grawitacji.
Jako naczynie żylne, żyła czcza dolna posiada cienkie ścianki, a niskie ciśnienie, które panuje w jej wnętrzu, warunkuje jej spłaszczony lub łezkowaty kształt przekroju poprzecznego. Żyła główna dolna z prawidłowym niskim ciśnieniem, podobnie jak inne żyły obwodowe, jest podatna na ucisk. W związku z fizjologicznie niską prędkością przepływu czasami zaobserwować można w jej wnętrzu tzw. krew echogenną, której nie należy mylić z zakrzepicą. Krew echogenna wynika ze spontanicznej i chwilowej agregacji płytek w większe, niestabilne kompleksy. Obserwuje się ją również w innych obszarach układu żylnego, np. w okolicach zastawek żylnych, czy we wnętrzu żylaków.
Biorąc pod uwagę powyższe w celu oceny wnętrza żyły i jej zawartości należy użyć trybów dopplerowskich, tj. color-Doppler, Power-Doppler oraz trybu MVI. Tryb MVI (ang. microvasculature imaging) jest ważnym trybem do oceny dużych naczyń, nie tylko drobnych. W związku ze stosunkowo niską prędkością przepływu krwi w żyle jej badanie w trybach dopplerowskich color-Doppler oraz spectral-Doppler musi uwzględniać niskie ustawienie jednego z najważniejszych parametrów dopplerowskich, tj. PRF (pulse repetition frequency). W przypadku potrzeby poszerzenia wiedzy z zakresu angiologii oraz diagnostyki dopplerowskiej dołącz do Kursu USG Doppler.
W obrazowaniu trybem Dopplera spektralnego przepływ w żyle głównej dolnej, a także w jej dopływach posiada charakterystyczne spektrum. Otóż dosercowo obserwuje się dwie zasadnicze fale czasowo odpowiadające fazom pracy serca, a określane jako „s” (systole) oraz „d” (diastole). W kierunku wstecznym odsercowym obserwuje się drobną falę związaną z zamknięciem zastawki trójdzielnej określaną jako fala „a” (atrial). Im bliżej serca tym opisane sercowopochodne fale są wyraźniejsze; z kolei im dalej od serca tym poszczególne fale są mniej wyraźne oraz mogą się zlewać. Zjawisko dotyczy szczególnie fal „s” i „d”, które dystalnie od serca zwykle zlewają się w jedną.
Niezależnie od opisanej fluktuacji sercowopochodnej w przepływie żylnym obserwuje się również fluktuację pochodzącą z procesu oddychania. Fale oddechowe są dłuższe, obejmują kilka cykli sercowych oraz są zbieżne z pracą klatki piersiowej. Fluktuacje oddechowe obserwować można zarówno w trybie Dopplera spektralnego, jak i w trybie B oraz M, w których to zauważyć można zmiany średnicy żyły.
W tym miejscu należy również wspomnieć o fizjologicznej modyfikacji profilu przepływu w żyłach biodrowych lewych i udowych lewych, a wynikającej z ucisku na żyłę biodrową wspólną lewą przez tętnicę biodrową wspólną prawą i kostne promotorium, która to polega na niewielkim zmniejszeniu prędkości przepływu po stronie lewej w stosunku do prawej oraz do niewielkiego wypłaszczenia profilu przepływu żylnego po stronie lewej. Jest to tzw. przepływ May-Thurnera.
Ocena średnicy żyły głównej dolnej (IVC) oraz ocena zmiany jej średnicy w trakcie cyklu oddechowego wykorzystywane są w intensywnej terapii jako parametry zbieżne z ośrodkowym ciśnieniem żylnym (ang. central venous pressure, CVP). Prawidłowa przeciętna średnica IVC w wymiarze AP w pozycji leżącej wynosi od ok. 1,3 do ok. 1,6 cm. Należy mieć na uwadze, iż średnica w wymiarze bezwzględnym zależy od budowy osobniczej pacjenta, stanu nawodnienia, pracy oddechowej i stanu / wydolności serca. Prawidłowe CVP w pozycji leżącej wynosi od 4 do 12 cm H2O.
Parametrem oceniającym zmianę średnicy żyły jest tzw. caval index CI, którego synonimem jest IVCCI (IVC collapsibility index); prawidłowa wartość CI wynosi >0,5. Technika pomiaru CI jest następująca: należy zastosować tryb B-mode lub M-mode; następnie stabilnie i prostopadle do osi żyły, ok. 1 cm poniżej połączenia IVC z żyłami wątrobowymi zmierzyć średnice żyły głównej; a wartości pomiarowe podłożyć do poniższego wzoru:
CI = diam. max. – diam. min. / diam. max
Opisane powyżej parametry, tj. średnicę IVC oraz caval index CI ocenia się razem i interpretuje optymalnie w powiązaniu z wywiadem, badaniem fizykalnym oraz oceną echokardiograficzną serca.
W przypadku prawokomorowej niewydolności serca zaobserwować można różne zmiany w obrębie spektrum przepływu żylnego w IVC lub w żyłach wątrobowych, które to stanowią jedność. Przy podwyższonym ciśnieniu końcowo-rozkurczowym w prawej komorze, a przez to w prawym przedsionku, w wykresie przepływu żylnego w IVC może dojść do zmniejszenia prędkości fali „d” lub wręcz do odwrócenia jej kierunku. Z kolei przy niedomykalnej zastawce trójdzielnej obserwuje się powiększenie fali „a”; względne wobec fal „s” oraz „d”, a także bezwzględne zwiększenie prędkości i czasu trwania fali „a”. W przypadku zainteresowania lub potrzeby rozszerzenia wiedzy z zakresu angiologii oraz diagnostyki dopplerowskiej zapraszamy na Kurs USG Doppler.
Jednocześnie w przypadku niewydolności prawokomorowej w związku z podwyższeniem się ciśnienia w żyle głównej dolnej dochodzi do zaokrąglenia kształtu jej przekroju oraz zwiększenia wymiaru jej średnicy. Również w obrębie dopływów IVC obserwuje się podobne zmiany. W niewydolności prawokomorowej serca żyły wątrobowe ulegają poszerzeniu, jak i dochodzi do zmiany ich kształtu na „kiełbaskowaty”; fizjologicznie są „zatemperowane”.
W przypadku odwodnienia i wyczerpania objętości rezerwuarowej płynu w żyle czczej dolnej ulega ona spłaszczeniu oraz zmniejsza się jej średnica. Inne ważne patologie żyły głównej dolnej obejmują zakrzepicę, zwykle jako kontynuację zakrzepów z niższych pięter układu żylnego, oraz czopy nowotworowe, zwykle jako kontynuację rozprzestrzeniającego się z kierunku żyły nerkowej raka nerki.
W celu oceny żyły głównej dolnej oraz jej dopływów w kierunku obecności zakrzepicy wykorzystać należy tryby „wypełnienia” naczyń, tj. color-Doppler przy odpowiednio niskim ustawieniu PRF, power-Doppler, a najlepiej tryb MVI. W większości przypadków możliwe jest również przeprowadzenie testu bezpośredniej kompresji, choć test ten należy wykonywać ostrożnie. Badając naczynie żylne w trybie Dopplera spektralnego dystalnie do zakrzepicy obserwuje się spłaszczenie i zanik fazowości przepływu żylnego jako wyraz przeszkody pomiędzy miejscem pomiaru a sercem i klatką piersiową. W wątpliwych przypadkach wykorzystać można obrazowanie USG z kontrastem CEUS. CEUS szczególnie przydatny może być także w diagnostyce różnicowej przy podejrzeniu czopu nowotworowego, który to jako unaczyniona tkanka ulega wypełnieniu kontrastem.
Materiał obcy, który napotkać można w żyle głównej dolnej lub jej dopływach, obejmuje cewniki w intensywnej terapii; implantowane filtry zapobiegające zatorowości płucnej; stenty, zwykle w żyłach nerkowych lub żyłach biodrowych. Zainteresowanych rozszerzeniem wiedzy z zakresu angiologii oraz diagnostyki dopplerowskiej zapraszamy na Kurs USG Doppler.
Ocenę żyły głównej oraz żył wątrobowych wykonuje się również po przeszczepie wątroby pod kątem szczelności połączeń, jak i rozwoju ewentualnych zwężeń na połączeniach. Żyła czcza dolna wykorzystana może być także jako okno akustyczne przy ocenie dopplerowskiej obu tętnic nerkowych od strony lewego boku.
Więcej o ocenie żyły głównej dolnej i naczyń wewnątrzbrzusznych w badaniu USG Doppler dowiesz się podczas Kursu USG Doppler oraz Kursu MPUS obszaru brzucha. Zapraszamy również do specjalistycznej grupy medycznej na FB @CedumCentrumEdukacjiMedycznej.
Autor: Tomasz Szczepański MD
Dla lekarzy KURS USG DOPPLER ŻYŁ I TĘTNIC >
Zawartość serwisu cedum.pl jest chroniona prawem autorskim.
