GUZKI TARCZYCY I SKALA TIRADS
Seria USG w 5 minut! Zmiany ogniskowe w tarczycy (ang. thyroid focal lesions), w języku polskim nazywane potocznie guzkami (ang. thyroid nodules), występują często, gdyż posiada je nawet kilka procent ogólnej populacji; występują w różnych schorzeniach gruczołu oraz prezentują szeroki zakres form sonograficznych. Guzki podzielić można na łagodne i złośliwe. Wśród guzków łagodnych wyróżniamy:
Guzki hyperplastyczne (ang. hyperplastic nodule) stanowią największą część wszystkich rodzajów zmian ogniskowych tarczycy, bo nawet 80%. Ich powstawanie wynika z genetycznie uwarunkowanych lub nabytych (np. polekowych) zaburzeń hormonogenezy; rzadziej z niedoboru jodu. Sonograficznie mogą przyjmować mnogie formy. Początkowo normoechogennych guzków z otoczką halo; w kolejnym etapie w wyniku zmian degeneracyjnych pojawiają się w ich obrębie mniejsze lub większe obszary płynne. W przypadku drobnych obszarów płynowych z zawartością koloidu lub surowicy mogą przyjmować formę tzw. guzków gąbczastych; w wyniku dalszej ewolucji mogą z nich powstawać zmiany torbielowate, z uchwytnym lub nie, wewnętrznym materiałem tkankowym lub z cienkimi przegrodami wewnątrztorbielowatymi. Jeśli w guzku dominować będą liczne drobne struktury linijne to prezentować się on będzie jako zmiana hyperechogenna. Z kolei, jeśli w torbieli wygeneruje się kryształ koloidu to uwidoczni się charakterystyczne ognisko z ogonem komety (ang. comet-tail artifact). Stare, degeneracyjne zmiany ogniskowe mogą podlegać obwodowemu zwapnieniu w postaci tzw. „egg-shell calcification”.
Gruczolaki tarczycy (ang. thyroid adenoma) stanowią do ok. 5-10 % wszystkich guzków tarczycy. Mogą występować pojedynczo lub mnogo. Niewielka ich część przebiega z nadczynnością w wyniku autonomizacji; w badaniu scyntygraficznym odpowiadają one tzw. guzkom gorącym. Na poziomie tkankowym gruczolaki cechują się rozplemem komórek tarczycy oraz wytworzeniem torebki. W badaniu cytologicznym mogą być nie do odróżnienia od raka pęcherzykowego, którego cechą wyróżniającą jest naciek na torebkę i na naczynia krwionośne. Sonograficznie typowe gruczolaki prezentują się jako zmiany lite, normoechogenne, hyperechogenne lub hypoechogenne (ale nie tak głęboko, jak rak brodawkowaty). Zwykle posiadają grubą i nieprzerwaną hypoechogenną otoczkę halo, która w badaniu dopplerowskim jest mocno unaczyniona, tj. dominuje unaczynienie obwodowe.
W przeciwieństwie do wysokiej ogólnej częstości występowania guzków tarczycy, nowotwory złośliwe tego narządu są chorobami rzadkimi. Wśród nich większość stanowią nowotwory pochodzące z komórek nabłonkowych (rak brodawkowaty i rak pęcherzykowy). Spektrum nowotworów złośliwych tarczycy obejmuje (w nawiasach podane proporcje poszczególnych rozpoznań wśród nowotworów złośliwych):
Rak brodawkowaty (ang. papillary carcinoma; ok. 80%). Występuje częściej u kobiet w 3 i 7 dekadzie życia. Sonograficznie typowy rak brodawkowaty prezentuje się jako zmiana głęboko hypoechogenna o niegładkich zarysach, hyperwaskularna, z mikrozwapnieniami. Duże guzy lub przerzuty raka brodawkowatego mogą podlegać degeneracji torbielowatej. Ma predyspozycje do przerzutów do lokalnych węzłów chłonnych szyjnych. Nietypowe sonograficzne konstelacje omawianej jednostki onkologicznej również są możliwe, czego przykładem jest wariant pęcherzykowy raka brodawkowatego zbliżony wyglądem w USG do raka pęcherzykowego.
Rak pęcherzykowy (ang. follicular carcinoma; do ok. 15%). Nowotwór również częstszy u kobiet. Występuje w dwóch postaciach, tj. w postaci minimalnie inwazyjnej (otorebkowana) i w postaci szerokoinwazyjnej. Sonograficznie typowy rak pęcherzykowy morfologią zbliżony jest do gruczolaków, tj. jest nieznacznie hypoechogenny oraz może mieć otoczkę halo. Ma predyspozycje do przerzutów drogą krwionośną.
Rak rdzeniasty (ang. medullary carcinoma; ok. 5%) pochodzi z komórek C produkujących kalcytoninę; może mieć postać genetycznie uwarunkowaną jako element zespołu MEN II. Sonograficznie typowy rak rdzeniasty prezentuje się podobnie do raka brodawkowatego.
Rak anaplstyczny (ang. anaplastic carcinoma; ok. 2%) to choroba dotycząca zwykle osób w podeszłym wieku. Sonograficznie prezentuje się jako szybko rosnąca masa przekraczająca granice gruczołu, naciekająca oraz otaczająca tkanki sąsiadujące.
Chłoniak tarczycy (ang. thyroid lymphoma, ok. 4%) zwykle stanowi chłoniaka typu Non-Hodgkin lymphoma, częściej występuje u starszych kobiet, może się rozwijać na tle przewlekłej choroby Hashimoto. Sonograficznie typowy chłoniak tarczycy prezentuje się jako głęboko hypechogenna i policykliczna masa, w której powstawać mogą obszary martwicy torbielowatej.
Przerzuty do tarczycy (ang. thyroid metastases) są bardzo rzadkie. Drogą krwiopochodną zmiany metastatyczne do tarczycy dają zwykle takie nowotwory jak czerniak, rak piersi i rak nerki.
Badanie USG w trybie B oraz kombinacja jego innych modalności jest obecnie najoptymalniejszą metodą diagnostyczną służącą do oceny różnorodnych zmian ogniskowych w tarczycy. USG umożliwia nie tylko wykrycie guzka, ale również jego ocenę pod kątem ryzyka złośliwości i określenia zasadności biopsji. W kontekście określenia postępowania medycznego, w tym określenia wskazań do biopsji cienkoigłowej tarczycy (pol. BCI, ang. FNA) powstały różnorakie skale.
Najpopularniejszą w Polsce jest powstała w 2022 r. skala EU-TIRADS-PL, która obejmuje 5 omówionych dalej kategorii.
EU-TIRADS-PL 1 Oznacza tarczycę bez zmian ogniskowych z ryzykiem obecności procesu złośliwego zbliżonym do 0%.
EU-TIRADS-PL 2 Obejmuje obecność zmian ogniskowych: płynowych, bezechowych, struktur gąbczastych. Zmiana płynowa może zawierać zawartość nietkankową tzw. debris; w celu jej oceny należy zastosować tryby multiparametryczne takie jak obrazowanie mikrounaczynienia lub USG kontrastem CEUS. Ryzyko złośliwości w kategorii EU-TIRADS-PL 2 jest bliskie 0%. BCI zasadniczo nie jest zalecana, za wyjątkiem takich wskazań terapeutycznych, jak opróżnienie objawowej torbieli. W zależności od czynników ryzyka zaleca się kontrolę USG.
EU-TIRADS-PL 3 Dotyczy obecności zmian ogniskowych normoechogenicznych lub hyperechogenicznych, których kształt jest okrągły lub owalny, które posiadają gładkie granice, a nie posiadają cech z kategorii 5. Ryzyko złośliwości w kategorii EU-TIRADS-PL 3 wynosi 2-4 %. BCI jest zalecana przy wymiarze guzka od 20 mm.
EU-TIRADS-PL 4 Dotyczy obecności zmian ogniskowych hypoechogenicznych, których kształt jest okrągły lub owalny, które posiadają gładkie granice, a nie posiadają cech z kategorii 5. Ryzyko złośliwości w kategorii EU-TIRADS-PL 4 wynosi 6-17%. BCI jest zalecana przy wymiarze guzka od 15 mm.
EU-TIRADS-PL 5 Dotyczy obecności zmian ogniskowych posiadających jedną lub więcej cech wysokiego ryzyka: głęboka hypoechogeniczność, nieregularny kształt, nieregularne granice (cechy naciekania), mikrozwapnienia (<1 mm), orientacja nierównoległa, ekspansja pozatarczycowa. Ryzyko złośliwości w kategorii EU-TIRADS-PL 5 wynosi >26%. BCI jest zalecana przy wymiarze guzka od 5 mm.
Powyższa skala nie uwzględnia wszystkich ultrasonograficznych, zarówno starych, jak i nowych, cech zwiększonego ryzyka złośliwości, które winny być uwzględniane przy decyzji o BCI. Cechy te obejmują: centralny wzorzec unaczynienia guzka, chaotyczne i zniekształcone ułożenie naczyń w guzie, wysoki wskaźnik VI (vascularity index), zwiększoną sztywność w trybie elastograficznym, grube lub nieregularne lub jedynie odcinkowe halo wokół guzka, makrozwapnienia, w szczególności nieregularne.
Z kolei cechy zmniejszające ryzyko złośliwości, które bierze się pod uwagę w kategoriach 3 i 4 obejmują: komponent płynowy; mikroskopowe hyperehogenne echa z artefaktem ogona komety; unaczynienie guzka o typie obwodowym lub o typie szprych koła; obecność cienkiego i pełnego halo; prawidłową odkształcalność w ocenie elastograficznej.
W ramach multiparametrycznej oceny zmian ogniskowych w tarczycy istotną rolę odgrywają także tryby mikrounaczynienia (MVF, MVI) oraz badanie USG z kontrastem (CEUS). Zasadniczymi celami zastosowania tych modalności jest ocena unaczynienia guzka. W pierwszej kolejności stwierdzenie, czy jest on unaczyniony, a w drugiej określenie wzorca unaczynienia. Otóż stosunkowo często spotkać się można z sytuacją, gdy w prezentacji B oraz color-Doppler nie można jednoznacznie stwierdzić, czy daną zmianę ogniskową stanowi guzek lity czy torbiel z zawartością (np. gęstą lub martwiczą). W takim przypadku zastosowanie czułego trybu MVF, a w szczególności trybu CEUS może rozwiać wątpliwości.
Określenie wzorca unaczynienia litego guzka tarczycy w badaniu CEUS ma mniejszą specyficzność w porównaniu do oceny zmian ogniskowych w wątrobie, jednakże takie cechy jak hypowzmocnienie guzka, obszary hypowzmocnienia w guzku izowzmocnionym, heterogenne wzmocnienia guzka, nieregularne wzmocnienie brzegu guzka, czy szybkie wypłukiwanie mogą stanowić o złośliwym charakterze ocenianej zmiany ogniskowej w tarczycy.
Wcześniejsza od europejskiej oraz polskiej, bo przedstawiona w USA w 2017 r. skala ACR-TIRADS (ang. American College of Radiology Thyroid Imaging Reporting and Data System) oparta jest z kolei na gradacji pięciu grup parametrów ocenianych w badaniu USG. W obrębie każdej z grup przyznawane są punkty; im większa ich suma tym wyższa jest kategoria ACR-TIRADS, a tym samym ryzyko złośliwości guzka. Poniżej omówione są one szczegółowo:
1. Kompozycja guzka (należy wybrać jedną cechę):
- zmiana torbielowata lub prawie cała torbielowata: 0 pkt,
- zmiana gąbczasta: 0 pkt,
- zmiana mieszana torbielowato-lita: 1 pkt,
- zmiana lita lub prawie cała lita: 2 pkt.
2. Echogeniczność guzka (należy wybrać jedną cechę):
- bezechowa: 0 pkt,
- hyper- lub normoechogeniczna: 1 pkt,
- hypoechogeniczna: 2 pkt,
- głęboko hypoechogeniczna: 3 pkt,
- jeśli echogeniczność nie może być dokładnie oceniona, np. z powodu obecności zwapnień: 1 pkt przyznawany domyślnie.
3. Kształt oceniany w płaszczyźnie poprzecznej (należy wybrać jedną cechę):
- szerszy niż wyższy: 0 pkt,
- wyższy niż szerszy: 3 pkt.
4. Granice guzka (należy wybrać jedną cechę; komentarz autora: na wiarygodność oceny granic drobnych guzków wpływ ma jakość technologiczna aparatu oraz głowicy ultrasonograficznej):
- gładkie: 0 pkt,
- zatarte: 0 pkt,
- płacikowata / nieregularna / cechy naciekania: 2 pkt,
- ekspansja pozatarczycowa: 3 pkt.
5. Ogniska echogeniczne (należy wybrać jedną lub więcej cech; komentarz autora: na wiarygodność oceny ognisk echogenicznych wpływ ma jakość technologiczna aparatu oraz głowicy ultrasonograficznej):
- brak: 0 pkt,
- artefakty ogona komety (>1mm): 0 pkt,
- makrozwapnienia: 1 pkt,
- obwodowe / brzeżne zwapnienia: 2 pkt,
- punktowe mikrozwapnienia: 3 pkt.
Na podstawie sumy punktów wyznaczana jest kategoria ACR-TIRADS, a wraz z nią określane są wskazania do biopsji cienkoigłowej tarczycy.
ACR-TIRADS 1; punktów 0; zmiana łagodna, ryzyko złośliwości 0,3%. Bez wskazań do biopsji.
ACR-TIRADS 2; punkty 2; zmiana niepodejrzana o złośliwość, ryzyko złośliwości 1,5%. Bez wskazań do biopsji.
ACR-TIRADS 3; punkty 3; zmiana lekko podejrzana o złośliwość, ryzyko złośliwości 5%. Postępowanie: biopsja ≥2,5 cm; follow-up ≥1,5 cm (follow-up po 1 roku, 3 latach, 5 latach).
ACR-TIRADS 4; punktów 4-6; zmiana umiarkowanie podejrzana o złośliwość, ryzyko złośliwości 9,1%. Postępowanie: biopsja ≥1,5 cm; follow-up ≥1,0 cm (follow-up po 1 roku, 2 latach, 3 latach, 5 latach).
ACR-TIRADS 5; punktów ≥7; zmiana wysoce podejrzana o złośliwość, ryzyko złośliwości 35%. Postępowanie: biopsja ≥1,0 cm; follow-up ≥0,5 cm (follow-up co rok przez 5 lat).
Biopsji podlegają guzki z kategorii ACR-TIRADS od 3 do 5 po spełnieniu w/w kryteriów. W przypadku obecności wielu guzków do biopsji kwalifikowane są dwa dominujące z największą ilością punktów, nie koniecznie te największe. Największy rozmiar pod uwagę bierze się w przypadku obecności kilku guzków z tą samą kategorią. W przypadku guzków zakwalifikowanych do obserwacji (follow-up’u) o istotnej zmianie mówi się, gdy zwiększą one rozmiary o >20 % lub >2 mm w dwóch wymiarach lub objętość >50% w zalecanych interwałach czasowych.
Systemu TIRADS nie stosuje się w następujących scenariuszach klinicznych, z których każdy wymieniony wiąże się z wyższym ryzykiem onkologicznym. Scenariusze dotyczą pacjentów pediatrycznych; obecności podejrzanej onkologicznie limfadenopatii; rozpoznanego zespołu MEN 2; guzków z wysoką aktywnością FDG (fluorodeoksy glukoza) w obrazowaniu PET.
System ACR-TIRADS posiada czułość 75-97%, i jest ona wyższa w porównaniu do systemu EU-TIRADS, a specyficzność 53-67%, co czyni ją niższą w porównaniu do systemu EU-TIRADS. ACR-TIRADS cechuje się bardziej konserwatywnym podejściem do guzków tarczycy skutkującym mniejszym odsetkiem wykonywanych biopsji tarczycy. Z kolei system EU-TIRADS-PL jest system prostszym i prowadzi do przeprowadzania większego odsetka biopsji. Kategorie przyznawane w skali ACR-TIRADS i EU-TIRADS mogą się różnić i nie w każdym przypadku rozpoznanego guzka sobie odpowiadają. Jednocześnie ze względu na różnorodność obrazów sonograficznych zmian ogniskowych tarczycy ich gradacja nie zawsze jest łatwa i prosta. Dziękujemy za przeczytanie artykułu.
ZOSTAŃ MECENASEM i ODBIERZ RABAT NA KURS. Wesprzyj działalność dydaktyczną i powstawanie kolejnych artykułów z zakresu diagnostyki USG w bazie wiedzy Cedum ®. Wyślij donację Blik na numer +48 537 978 239 i uzyskaj dużą zniżkę na Kurs USG Cedum ®. Po wysłaniu donacji zapisz się na wybrany przez siebie Kurs poprzez formularz kontaktowy dostępny na jego dedykowanej stronie>, następnie potwierdź uczestnictwo w ciągu 28 dni kalendarzowych i skorzystaj z wybranego kursu lub kursów w ciągu od 2 do 12 miesięcy od momentu wysłania donacji. Rabaty liczone są od ceny bazowej danego kursu. Rabaty nie sumują się.
- Donacja 50 zł. Wyrazisz uznanie za treści, które wykorzystasz w praktyce.
- Donacja 100 zł. Skorzystasz dodatkowo ze zniżki 500 zł na wybrany Kurs Cedum ®.
- Donacja 200 zł. Skorzystasz dodatkowo ze zniżki 1000 zł na wybrany Kurs Cedum ®.
- Donacja 400 zł. Skorzystasz dodatkowo ze zniżki 1500 zł na wybrany Kurs Cedum ®.
- Donacja 1000 zł. Skorzystaj z dwóch kursów w cenie jednego. Zyskujesz nawet 2.500 zł.
Autor: Tomasz Szczepański MD
Dla lekarzy KURS USG TARCZYCY I SZYI >
Dla pacjentów BADANIE USG TARCZYCY >
Zawartość serwisu cedum.pl jest chroniona prawem autorskim.
